Como já é sabido, o parto normal é a via de nascimento mais segura e indicada para mulheres, sendo a cesárea recomendada apenas em casos bastante específicos que colocam em risco a vida da mãe e do bebê. Essa restrição na realização da cesárea muito está relacionada com os riscos que ela representa à saúde, especialmente em uma segunda gravidez.
Riscos da cesárea
Em uma segunda gestação, mulheres que passaram por cesárea anteriormente têm mais riscos de ter uma ruptura uterina, placenta prévia, placenta acreta e gravidez em cicatriz de cesariana.
Se os três primeiros eventos sempre estiveram bem definidos para a medicina, a gravidez em cicatriz de cesariana têm sido considerada essencialmente a partir da última década, com uma crescente recorrência de casos.
Gravidez em cicatriz cesariana
O que é?
A gravidez em cicatriz de cesariana é entendida como a implantação do saco gestacional na região da cicatriz de uma cesária anterior. É uma situação rara que ainda não conta com uma ampla bibliografia médica. Mas que, aparentemente, é resultado da penetração do blastocisto no miométrio, através de uma microscópica ferida na cicatriz.
Quando acontece?
A incidência de uma gravidez implantada na cicatriz de cesárea não parece estar relacionada com o número de cesáreas realizadas anteriormente, mas sim a realização de cesariana eletiva ou no primeiro estágio do trabalho de parto – o que aumenta o risco da incidência do quadro.
Diagnóstico
Cerca de 75% dos casos são assintomáticos, o que dificulta o diagnóstico. Em algumas situações, a gestante pode apresentar hemorragia vaginal indolor mas, geralmente, o quadro passa a ser conhecido com a ruptura uterina e choque hipovolêmico.
Embora seja de difícil nomear o quadro, um diagnóstico precoce é essencial para evitar complicações e manter a fertilidade. O exame complementar de diagnóstico é fundamentalmente a ecografia transvaginal, associada a power Doppler, se necessário complementada por ecografia transabdominal e ressonância magnética.
Tratamento
Não existem manuais publicados nem consensos em relação ao tratamento desse quadro, mas está indicada formalmente a interrupção de gravidez logo que o diagnóstico é assumido. O desejo de manutenção da fertilidade, a idade gestacional e a estabilidade hemodinâmica são aspectos a se considerar na decisão do tratamento. Algumas opções de tratamento são:
Injeção local de metotrexato
Esse método possui um alto índice de sucesso quando aplicada entre as seis e as oito semanas, mas exige vigilância ecográfica e laboratorial (hCG) seriada durante semanas.
Excisão da gravidez, remoção da cicatriz e a histerorrafia por laparotomia
Esses procedimentos estão indicadas nas situações de rotura uterina, falência de outros tratamentos ou se idade gestacional avançada na altura do diagnóstico.
Tratamento cirúrgico por laparoscopia ou histeroscopia
Ambos procedimentos devem ser considerados em todos os casos de gravidez em cicatriz de cesariana, com diagnóstico precoce.
Prevenção
Para impedir o aumento crescente desta situação, é fundamental implementar medidas de redução da taxa de cesarianas, informando sobre os riscos potencialmente graves da realização de cesarianas eletivas a pedido, e de forma a efetuar o diagnóstico precoce, realizando ecografia transvaginal precoce em todas as grávidas com cesariana anterior.
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